Острая почечная недостаточность

- внезапно возникшее и быстро прогрессирующее нарушение всех внутрипочечных процессов: гемо- и гидродинамики, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции, приводящее к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена, проявляющееся олигоанурией, азотемией, ацидозом, артериальной гипертензией, анемией и др.

Предрасполагающие факторы:

• Билатеральный кортикальный некроз (ишемия) - ишемия кортикального слоя почки. Встречается при акушерской патологии, грамотрицательном сепсисе, геморрагическом и анафилактическом шоке, интоксикации гликолями.

• Папиллярный некроз при ишемии сосочкового слоя - встречается при гнойном пиелонефрите, диабетической нефропатии, хроническом алкоголизме, приеме НПВС, анальгетиков, нефропатиях.

• Системные васкулиты - гранулематоз Вегенера и др.

• Микроскопический полиангиит.

• Тромбоз почечной артерии.

• Сердечная недостаточность

• Аритмии

• Тампонада сердца

• Дегидратация (обезвоживание)

• Острая кровопотеря

• Обширные ожоги

• Асцит

• Закупорка артерий, приносящих кровь к почкам (тромбоз, атеросклероз).

• Токсическое воздействие на почку ядов (удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути).

• Бесконтрольный прием нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов).

• Рентгенконстрастные вещества и лекарственные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной острой почечной недостаточности у больных с нарушением функции почек.

• Наличие в крови большого количества миоглобина и гемоглобина при переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме.

• Механическое нарушение оттока мочи при двухсторонней обструкции (закупорке) мочевых путей камнями при МКБ, опухолью.

- Шоковая почка – нарушение функции почки по причине острых гемодинамических нарушений различной этиологии:

• Острая сердечная недостаточность.

• Септический шок.

• Анафилактический шок.

• Острая кровопотеря.

- Токсическая почка (поражение почки токсинами):

• Яды насекомых и змей.

• Бытовая и производственная «химия».

• Тяжелые металлы (ртуть, свинец, мышьяк, медь…).

• Лекарственные средства (антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты).

• Эндогенная интоксикация (поражение почки бактериальными токсинами при генерализованной инфекции - сепсис).

- Острая инфекционная почка - ОПН развивается по причине быстрого развития патологии почек.

• Лихорадка с почечным генезом.

• Острый пиелонефрит.

• Острый гломерулонефрит.

- Сосудистая обструкция:

• Эмболия почечных артерий и вен.

• Васкулиты.

• Аневризма аорты.

• Гемолитико-уремический синдром.

- Урологическая обструкция – повреждение почечной ткани по причине повышения давления в чашечно-лоханочной системе:

• Двусторонняя почечная колика.

• Аденома простаты (ДГПЖ).

• Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда).

• Стриктура уретры.

• Шистосомоз мочевого пузыря.

- Аренальное состояние: повреждение или нефрэктомия единственной или обоих почек.

Классификация:

Виды ОПН:

- преренальная

- паренхиматозная

- обструктивная

По уровню поражения:

1. преренальная (шок, синдром длительного раздавливания, эндогенная интоксикация, массивная потеря жидкости и электролитов, тромбоэмболия почечных артерий, инфаркт почки);

2. ренальная (пефротоксикозы при отравлении солями тяжелых металлов, четыреххлористым углеводородом, хлорамином, некоторыми видами грибов, фосфором; инфекции - пиелонефрит геморрагическая лихорадка, лептоспироз, септический аборт, анаэробная инфекция, острый гломерулонефрит; токсико-аллергические поражения;

3. субренальная (обтурация мочеточников камнями, перевязка мочеточников в ходе гинекологических операций, прорастание опухоли в мочеточник, сдавливание мочеточников опухолями извне, МКБ, травмы мочеточников). Стадии ОПН:

1. I стадия - начальная (симптоматика, обусловленная прямым воздействием этиологического фактора);

2. II стадия - олигоанурическая (олигурия или полная анурия, гиперазотемия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия, резкие сдвиги кислотно-основного состояния, проявляющиеся токсическим миокардитом и плевропневмонией, нередко уремический отек легких, эрозивный гастроэнтероколит, печеночная недостаточность, полисерозные поражения костей и суставов, поражения ЦНС);

3. III стадия – восстановительная (полиурическая):

1. фаза раннего диуреза - клиника такая же, как и во II стадии;

2. фаза полиурии и восстановления концентрационной способности почек - нормализуются все геморенальные константы, восстанавливаются функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного канала, аппарата опоры и движения, ЦНС;

4. IV стадия - выздоровление - анатомо-функциональное восстановление почечной деятельности до исходных параметров.

По степени тяжести:

Лёгкая (I степень): увеличение креатинина крови в 2-3 раза

Средняя (II степень): увеличение креатинина крови в 4-5 раз

Тяжёлая (III степень): увеличение креатинина крови более чем в 6 раз

По этиопатогенезу:

- Шоковая почка

- Токсическая почка

- Острая инфекционная почка

- Сосудистая обструкция

- Урологическая обструкция

- Аренальное состояние

Клиническая картина:

Течение острой почечной недостаточности можно разделить на начальную, олигоанурическую, диуретическую и фазу полного выздоровления.

Начальная фаза может длиться от нескольких часов до нескольких суток. В этот период тяжесть состояния больного определяется причиной вызвавшей развитие патологического механизма острой почечной недостаточности. Именно в это время развиваются все ранее описанные патологические изменения, а все последующее течение болезни является их следствием. Общим клиническим симптомом этой фазы является циркуляторный коллапс, который зачастую бывает настолько непродолжительным, что остается незамеченным.

Олигоанурическая фаза развивается в первые 3 суток после эпизода кровопотери или воздействия токсического агента. Считается, что чем позже развилась острая почечная недостаточность, тем хуже ее прогноз. Продолжительность олигоанурии колеблется от 5 до 10 сут. Если эта фаза продолжается больше 4 нед., можно делать вывод о наличии двустороннего кортикального некроза, хотя известны случаи восстановления почечной функции после 11 мес. олигурии. В этот период суточный диурез составляет не более 500 мл. Моча темного цвета, содержит большое количество белка. Осмолярность ее не превышает осмолярность плазмы, а содержание натрия снижено до 50 ммоль/л. Резко возрастает содержание азота мочевины и креатинина сыворотки крови. Начинают проявляться нарушения электролитного баланса: гипернатриемия, гиперкалиемия, фосфатемия. Возникает метаболический ацидоз. Больной в этот период отмечает анорексию, тошноту и рвоту, сопровождающуюся поносом, который через некоторое время сменяется запором. Пациенты сонливы, заторможены, нередко впадают в кому. Гипергидратация вызывает отек легкого, который проявляется одышкой, влажными хрипами, нередко возникает дыхание Куссмауля.

Гиперкалиемия обусловливает выраженные нарушения сердечного ритма. Нередко на фоне уремии возникает перикардит. Другим проявлением повышения содержания мочевины сыворотки крови является уремический гастроэнтероколит, следствием которого являются желудочно-кишечные кровотечения, возникающие у 10% больных с острой почечной недостаточности. В этот период отмечается выраженное угнетение фагоцитарной активности, в результате чего больные становятся подверженными инфекции. Возникают пневмонии, паротиты, стоматиты, панкреатиты, инфицируются мочевые пути и послеоперационные раны. Возможно развитие сепсиса.

Диуретическая фаза продолжается 9-11 дней. Постепенно начинает увеличиваться количество выделяемой мочи и по истечении 4-5 сут достигает 2-4 л за сутки и более. У многих больных отмечается потеря большого количества калия с мочой - гиперкалиемия сменяется гипокалиемией, что может привести к гипотонии и, даже, парезу скелетных мышц, нарушениям сердечного ритма. Моча имеет низкую плотность, в ней понижено содержание креатинина и мочевины, однако спустя 1 нед. диуретической фазы при благоприятном течении заболевания исчезает гиперазотемия и восстанавливается электролитный баланс. В фазу полного выздоровления происходит дальнейшее восстановление функции почек. Продолжительность этого периода достигает 6-12 мес, при этом функция почек восстанавливается полностью.

Диагностика:

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (снижение аппетита, тошнота, рвота, снижение количества выделяемой мочи, заторможенность, сонливость, одышка, боли в животе).

• Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента травмы почек, отравления, кровопотери, есть ли хронические заболевания с поражением почек (пиелонефрит (воспаление почек на фоне инфекции), сахарный диабет (заболевание вследствие недостаточности гормона инсулина)), связаны ли условия жизни или работы с постоянными интоксикациями (краски, растворители) и т. д.).

• Общий осмотр:

• общее состояние — уровень сознания, цвет кожи, артериальное давление, частота дыхания и т.п.;

• исследование мочевыделительной системы — пальпация почек через живот, поколачивание области поясницы (может быть болезненность на стороне поражения).

• Анализ крови: возможна анемия (снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов – красных клеток крови), так как почки вырабатывают гормон, стимулирующий выработку эритроцитов, а также повышение продуктов распада белка – креатинина, мочевины, которые в норме должны выделяться почками.

• Анализ мочи: уменьшение объема выделяемой мочи, появление белка в моче, увеличение уровня мочевины и креатинина.

• Исследование электролитов и состава мочи (калия, натрия, кальция, хлоридов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты) для выявления возможных нарушений функций почек.

• Нарушение выделения воды (диурез менее 10-12 мл\кг\сутки или 0,5 мл\кг\час)

• Нарастающая азотемия (азот мочевины более 7 ммоль\л, креатинин более 0,1 ммоль\л, остаточный азот более 30 ммоль\л)

• Дисбаланс электролитов (увеличение калия более 6 ммоль\л, снижение кальция менее 2 ммоль\л и натрия)

• Декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ более 10 ммоль\л)

• УЗИ (ультразвуковое исследование) почек.

• Эндоскопические методы – исследование полостей тела с помощью оптического прибора, снабженного осветительным устройством:

• цистоскопия — исследование мочевого пузыря;

• уретероскопия — эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала (уретры).

• Радионуклидные методы - уточняют характер поражения ткани почек или их мочевыделительной системы, признаки воспаления, наличие камней или опухоли и т.д.

• При наличии показаний (при затянувшемся течении анурического периода (отсутствие выделения мочи) острой почечной недостаточности, при острой почечной недостаточности неясной этиологии (не удается установить причину)) — биопсия почки - проводится с целью диагностики опухолей, амилоидоза и других заболеваний.

Дифференциальная диагностика:

- хроническая почечная недостаточность